Заведующему МБДОУ №53
«Искорка» г. Калуги
Е.Ю. Олейник.
Родителя (законного представителя)
(нужное подчеркнуть)

Фамилия ____________________
Имя
__________________
Отчество ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить платную дополнительную образовательную услугу по
дополнительной общеразвивающей программе «Грамотейка» моему ребенку
_______________________________________________________________________
(фамилия имя отчество, дата рождения ребенка)

«

» _______________20__

«____» ______________20__

года рождения

__________________

____________________

подпись

расшифровка подписи

С Положением о платных дополнительных образовательных услугах, оказываемых в
муниципальном бюджетном образовательном учреждении №53 «Искорка» города Калуги
нормативными актами и финансовыми документами, определяющими порядок и условия
организации платных дополнительны образовательных услуг, ознакомлен (а)
«____» ______________20__

__________________

____________________

подпись

расшифровка подписи

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных
данных (в редакции Федерального закона от 27.12.2009 №363-ФЗ « О внесении изменений
в статьи 19 и 25 Федерального закона «О персональных данных») даю свое согласие на
обработку в служебных целях моих персональных данных и данных моего ребенка.

«____» ______________20__

__________________

____________________

подпись

расшифровка подписи